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Prove posturali

Le prove posturali nella chinesiologia dello sviluppo

Le prove riflesse, già ben conosciute , eseguite durante la visita neurologica, sono posture riflesse e movimenti riflessi provocati da un determinato cambiamento della posizione del corpo. Esse si modificano a seconda del livello di sviluppo raggiunto, cioè si svolgono in diverse fasi. Queste fasi sono pietre miliari oggettive dello sviluppo

Poiché si tratta di reazioni complicate il termine tecnico più adatto è prove posturali anziché prove riflesse.

Nello sviluppo normale le fasi delle prove posturali corrispondono al livello di sviluppo raggiunto nella mobilità fasica e nell’ontogenesi locomotoria. Questo và sottolineato, perché le prove posturali durante la visita neurologica pediatrica possono fornire immediatamente un quadro informativo sullo stato dello sviluppo del bambino.

Lagereaktion / Ideale Motorik

Rapporto dei modelli di prove posturali rispetto allo sviluppo motorio ideale del bambino mediante l’ esempio della prova di trazione.


Si usano regolarmente sette prove posturali che già possono essere applicate in età neonatale. Esse sono descritte e ordinate a seconda della loro efficacia per la valutazione.

  • Reazione di Vojta
    (Vojta 1966/67/69)
  • Prova di trazione
    (modificata secondo Vojta)
  • Reazione di sospensione del capo secondo Peiper
    (Peiper-Isbert 1927)
  • Reazione di sospensione del capo secondo Collis
    (Collis 1954) (Collis verticalmente, modificato da Vojta)

  • Reazione di sospensione orizzontale secondo Collis
    (Collis 1954) (Collis orizzontale, modificato da Vojta)
  • Reazione di Landau
    (Landau, A., 1923)
  • Reazione di sospensione ascellare

Reazione di Vojta

Stimolazione: sollevamento del bambino dalla posizione prona e sbilanciamento laterale veloce dalla posizione verticale a quella orizzontale

1. fase: 1-10 settimane

Per l’utilizzo clinico è più importante la valutazione delle estremità superiori.

Vojta-Reaktion 1. Phase

In questa reazione si valutano le estremità sovrastanti durante la prova:

  • Reazione moro-simile degli arti superiori in avanti, mani aperte
  • Flessione dell’arto inferiore sovrastante nell’articolazione dell’anca e del ginocchio, con dorsal-flessione nell’articolazione talo-crorale
  • Pronazione del piede e apertura a ventaglio delle dita del piede
  • Estensione dell’arto inferiore sottostante con dorsal-flessione nell’articolazione talo-crorale superiore, supinazione e flessione delle dita del piede

1. fase di transizione: 11-20 settimane

Vojta-Reaktion 1. Übergangsphase

Il movimento degli arti superiori in avanti moro-simile diminuisce, le braccia vengono ancora abdotte, le mani sono aperte.
Verso la fine della prima fase di passaggio:

  • gli arti superiori sono flessi e rilasciati; solo nella ripetizione della prova o in caso di eccitazione del neonato si manifesta anche l’apertura moro-simile degli arti superiori.
  • gli arti inferiori assumono a poco a poco una posizione flessa
  • le dita del piede sovrastante non sono più aperte

2. fase da oltre 4,5 mesi fino alla fine del 7 mese

Vojta-Reaktion 2. Phase

  • tutte le estremità assumono una posizione flessa e rilassata
  • le mani: aperte o semiaperte
  • piedi in dorsi-flessione spesso supinati
  • dita del piede in posizione intermedia o flesse

2. fase di passaggio oltre il 7 mese fino alla fine del 9 mese

Vojta-Reaktion 2. Übergangsphase

  • arti superiori flessi e rilasciati e, in un secondo tempo, estesi in avanti e abdotti
  • arti inferiori notevolmente estese in avanti, la flessione dell’articolazione del ginocchio diminuisce evidentemente
  • piedi dorso-flessi
  • dita del piede in posizione intermedia

3. fase dopo il 9 mese fino al 13-14 mese

Vojta-Reaktion 3. Phase

  • le estremità sovrastanti sono abdotte
  • piedi dorsi-flessi
  • dopo il raggiungimento della verticalizzazione la reazione secondo Vojta non è quasi più utilizzabile nel bambino sano. Il bambino può modificare volontariamente la sua postura nonostante un massimo afflusso afferente.

Raccomandazione:
prima dell’esecuzione della manovra bisogna aprire assolutamente le mani del bambino. Specialmente nel periodo perinatale e anche in età neo-natale avvengono delle posture flesse stereotipici del braccio che erroneamente possono essere interpretate come anormali.

 


Prova di trazione

Questa prova è stata utilizzata da decenni nella diagnostica per giudicare la posizione del capo nei bambini sollevati dalla posizione supina alla posizione seduta verticale. Se il bambino invece viene tirato nella posizione semiverticale (circa 45° rispetto a quella orizzontale), in questa posizione labile è possibile osservare la reazione di tutto il corpo e delle estremità.

Bisogna sfruttare il riflesso di prensione palmare. Per questo si pone un dito nel lato ulnare della mano del bambino. Con le altre dita si prende l’avambraccio distale del bambino e non si tocca il dorso della mano. Lo stimolo estero-ricettivo frenerebbe il riflesso prensile.

Posizione di partenza: posizione supina, capo in posizione intermedia
Stimolazione: il bambino viene sollevato lentamente fino a 45°

1. fase dalla 1a fino alla fine della 6a settimana

Traktionsversuch 1. Phase

  • il capo pende all’indietro
  • nel periodo prenatale gli arti inferiori sono flessi e leggermente abdotti
  • dopo il periodo perinatale: flessione inerte degli arti inferiori, simile alla prova di sospensione ascellare o la reazione di Landau nel 1. trimestre

2. fase dalla 7° settimana fino al compimento del 6° mese

Traktionsversuch 2. Phase

  • flessione del capo con movimento flesso di tutto il tronco
  • flessione degli arti inferiori

2.a fase a) 3 mese compiuto

  • capo-tronco allineati (in una linea)
  • arti inferiori flessi in angolazione intermedia

2.b fase b) 6 mese compiuto

  • massimale anteflessione del corpo
  • massima flessione degli arti inferiori avvicinati al tronco

3. fase nel 8° e 9° mese

Traktionsversuch 3. Phase

Dopo il settimo mese diminuisce lentamente il movimento flesso del capo, del tronco e anche degli arti inferiori. Da allora incomincia durante la manovra un impulso attivo del lattante a raddrizzarsi. Agli arti inferiori si può osservare meglio la diminuzione della flessione nelle articolazioni delle ginocchia. (semiestensione al ginocchio). Il bacino diventa punto d’appoggio, il peso viene spostato attivamente verso il bacino.

4. fase dal 9/10 mese al 14 mese

Traktionsversuch 4. Phase

  • il bambino si tira su
  • il capo rimane in linea con il tronco
  • il movimento flesso viene effettuato maggiormente nella zona del passaggio lombo-sacrale
  • gli arti inferiori sono abdotti e le articolazioni delle ginocchia sono in estensione inerte


Annotazione:
Per la valutazione della 3. e 4. fase il bambino dovrebbe trovarsi in uno stato d’animo equilibrato, perché quando piange spesso avviene una iperestensione del tronco (opistotono).

 


Reazione di sospensione (del capo) secondo Peiper (Peiper-Jasper 1927)

Posizione di partenza: nei primi 4-5 mesi posizione supina, poi prona. Capo in posizione centrale, le mani dovrebbero essere aperte
Stimolazione: nel lattante e nel neonato si prende la coscia in modo prossimale, nel neonato più grande e nel bambino la coscia distale o le articolazioni del ginocchio. Poi si porta il bambino all’improvviso con il capo in giù nella posizione verticale.

1. fase dalla 1° settimana fino alla fine del 3° mese

Peiper-Isbert 1. Phase

Nelle prime 6 settimane di sviluppo:

  • reazione moro-simile degli arti superiori in avanti (1a fase)

Dopo (fase 1.b):

  • reazione delle degli arti superiori moro-simile incompleta (senza movimento in avanti)
  • estensione nucale, bacino flesso

2. fase dal 4° al 5/6° mese 

Peiper-Isbert 2. Phase

  • estensione laterale degli arti superiori, semiestensione verso l’alto
  • mani aperte
  • nuca e tronco estesi fino al passaggio toraco-lombare
  • l’atteggiamento flesso del bacino diminuisce

3. fase dal 7° fino al 9/10/12° mese

Peiper-Isbert 3. Phase

  • estensione verso l’alto degli arti superiori
  • mani aperte
  • estensione simmetrica di nuca e tronco fino al passaggio lombo-sacrale

4. fase dal 9° mese circa

Peiper-Isbert 4. Phase

Il bambino cerca di aggrapparsi (afferrarsi) a colui che effettua la visita e cerca di tirarsi su in modo attivo.

Nel 1° trimestre il braccio si trova in verticale rispetto all’asse del corpo. Quest’angolo aumenta gradualmente nel secondo trimestre da 90° a 135°. Alla fine del terzo trimestre raggiunge circa 160°.

Annotazioni generali per la stimolazione della reazione di Peiper-Isbert

  • la valutazione della reazione avviene nel momento del sollevamento
  • prima della manovra le mani devono essere aperte, specialmente nel lattante o neonato
  • bambini che non hanno compiuto ancora cinque mesi devono essere visitati assolutamente dalla posizione supina per rispondere alla postura flessa del bacino ancora presente
  • nei bambini sopra i 6 mesi è più opportuno eseguire la manovra dalla posizione prona, perché ha meno possibilità di afferrarsi a colui che esegue la visita

 


Reazione della sospensione del capo secondo Collis (Collis 1954), Collis verticale modificato da Vojta)

Posizione di partenza: supina.
stimolazione: si mantiene il bambino per un ginocchio (nel lattante vicino all’anca sopra la coscia) e lo si porta improvvisamente, con la testa in giù, in verticale.

1. fase dalla 1° settimana fino alla fine del 6/7° mese

Collis vertikal 1. Phase

L’arto inferiore libero assume una posizione flessa nell’articolazione dell’anca, del ginocchio e della caviglia.

2. fase dal 7° mese

Collis vertikal 2. Phase

L’arto inferiore libero raggiunge una posizione (leggermente estesa)? nell’articolazione del ginocchio, l’articolazione dell’anca rimane flessa.

 


Reazione di sospensione orizzontale secondo Collis (1954) (Collis orizzontale, modificato da Vojta)

Esecuzione: si mantiene il bambino dal braccio e dall’arto inferiore dello stesso lato in prossimità dell’articolazione. Per evitare lo stretching della capsula articolare dell’articolazione scapoloomerale bisogna aspettare la “presa” del bambino, cioè quando egli cerca di avvicinare il braccio trattenuto al corpo.

1. fase dalla 1° alla 12° settimana

Collis horizontal 1. Phase

Nelle prime sei settimane movimento moro-simile dell’arto superiore libero.

Collis horizontal 1. Phase

Dalla 7° alla 9° settimana abduzione moro-simile dell’arto superiore in apertura.

Collis horizontal 1. Phase

Dalla 10° alla 12° settimana posizione flessa leggera dell’arto superiore libero.

Annotazione:
leggeri movimenti di sgambettamento dell’arto inferiore libero sono normali in questo periodo

2. fase dal 4° fino al 6° mese

Collis horizontal 2. Phase

  • avambraccio libero in pronazione.
  • alla fine della seconda fase: inizio del carico sulla mano
  • arto inferiore rimane nella posizione flessa

Annotazione:
la seconda fase – movimento di pronazione dell’avambraccio inferiore libero- inizia solamente quando il bambino è in grado di appoggiarsi nella posizione prona con estensione
simmetrica della nuca in modo sicuro sui gomiti. La postura di pronazione dell’avambraccio è sempre connessa alla flessione dorsale nell’articolazione del polso e al rilassamento della mano chiusa al pugno. Il compiuto appoggio simmetrico sulle mani aperte (senza estensione rigida del gomito) avviene nello stesso periodo nel quale scompare il riflesso prensile della mano e il bambino è capace di prendere fasicamente in direzione radiale.

3. fase dall’8° fino al 10° mese

Collis horizontal 3. Phase

  • abduzione dell’arto inferiore libero nell’articolazione dell’anca.
  • appoggio sul margine della parte esterna del piede (8° mese, immagine sopra).
  • appoggio con tutta la pianta del piede (inizio del 4° trimestre, immagine sotto).

Annotazione:
la 3° fase si presenta contemporaneamente alla “standing reaction” reazione di verticalizzazione. Essa indica la fase di sviluppo della verticalizzazione clinicamente presente. Il bambino si può sedere da solo e tenta di tirarsi su.

 


Reazione di Landau (Landau, A.; 1923)

Esecuzione: si tiene il bambino sotto l’addome con la mano piatta severamente in posizione orizzontale.

1. fase dalla 1° settimana alla 6° settimana

Landau-Reaktion 1. Phase

  • capo leggermente abbassato.
  • tronco leggermente flesso.
  • arti superiori e inferiori in flessione.

2. fase dalla 7° settimana fino al 3° mese

Landau-Reaktion 2. Phase

  • estensione nucale simmetrica e fino al cingolo scapolare
  • leggera posizione flessa del tronco
  • posizione flessa degli arti superiori e inferiori.

3. fase raggiunta al 6° mese

Landau-Reaktion 3. Phase

  • ulteriore estensione simmetrica del tronco fino al passaggio toraco-lombare
  • arti inferiori in leggera abduzione con flessione (articolazione dell’anca e del ginocchio circa 90°).
  • arti superiori mantenuti in posizione sciolta
  • diminuzione della flessione degli arti inferiori oltre il 7° mese

4. fase raggiunta al 8° mese

Landau-Reaktion 4. Phase

  • Arti inferiori in estensione leggera
  • Arti superiori in flessione leggera

Annotazione:
durante l’esecuzione e la valutazione finale delle prove posturali bisogna severamente fare attenzione che il bambino sia tranquillo. La posizione d’estensione delle gambe durante il pianto o una postura del tronco opistotono-simile non hanno valore.

Con il compimento della seconda fase il bambino è capace di raggiungere la posizione d’appoggio simmetrico sui gomiti e l’estensione simmetrica della nuca in posizione prona. Qui bisogna osservare ogni asimmetria della postura del tronco. Il compimento della 3° fase significa anche la posizione erettta della colonna vertebrale. In questo periodo il bambino deve essere capace di prendere in maniera radiale fasica e di appoggiarsi su un gomito in posizione prona e contemporaneamente di prendere in avanti con la mano libera.

 


Reazione di sospensione ascellare

Esecuzione: posizione verticale, si tiene il bambino al tronco, con il capo in su e la schiena verso l’esaminatore. Bisogna fare attenzione, che il bambino

  • non pende nel suo cingolo scapolare,
  • che l’esaminatore non tocchi con il suo pollice il margine inferiore del trapezio del bambino,
    perché attraverso questo stimolo propriocettivo si provoca un estensione delle gambe

1. fase

Axillarhängeversuch 1. Phase

Arti inferiori in posizione di flessione inerte (simile alla prova di Landau 1.fase e nella prova di trazione oltre il periodo perinatale)

2. fase

Axillarhängeversuch 2. Phase

Arti inferiori flessi verso l’addome (sinergia flessoria degli arti inferiori, postura simile alla reazione secondo Landau o durante la prova di trazione nella seconda fase)

3. fase

Axillarhängeversuch 3. Phase

  • gambe in lieve estensione
  • piedi in dorsiflessione

Annotazione:
l’avvicinamento delle gambe all’addome corrisponde alla fase dello sviluppo motorio spontaneo, quando il bambino in posizione supina flette le gambe
verso l’addome e i piedi incominciano a flettersi dorsalmente. La 3. fase compare nel periodo di preparazione alla reazione di verticalizzazione.